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| 1： |
パスポート・ナンバー |
| 2： |
姓 |
| 3： |
名 |
| 4： |
ミドルネーム |
| 5： |
生年月日(月・日・西暦) |
| 6： |
国籍 |
| 7： |
性別（男性：MALE・女性：FEMALE） |
| 8： |
現住所 |
| 9： |
フィリピンでの住所(ホテル名) |
| 10： |
連絡先電話番号／メールアドレス |
| 11： |
職業（  「英語での職業記入例」参照） |
| 12： |
個人ID番号 (無ければ空欄) |
| 13： |
便名(入国時) |
| 14： |
出発空港 |
| 15： |
ACR-Iカード番号 (無ければ空欄) |
| 16： |
渡航目的
（休暇(バケーション)／会議／教育・トレーニング／公式ミッション／医療／ビジネス／帰国／雇用／OFW／宗教／その他） |
| 17： |
署名 |
| 18： |
到着日 |
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